Rúška počas pandémie COVID-19. Áno, ale aké? („Diabol je v detailoch“)

21. decembra 2020

prof. MUDr. Róbert Hatala, CSc.

Autor je lekár a profesor internej medicíny

Od vypuknutia pandémie ochorenia COVID-19 spôsobeného novým koronavírusom SARS-CoV 2 ubehol takmer rok, počas ktorého jedinými preventívnymi nástrojmi sa stali všeobecné protiepidemické opatrenia – obmedzenie cestovania a sociálna izolácia, umývanie rúk a nosenie rúška.  Nosenie rúšok je už desaťročia relatívne bežné vo východnej Ázii, predovšetkým v Číne a na Taiwane, čiastočne aj v štátoch juhovýchodnej Ázie a v Japonsku. V týchto krajinách je široko akceptované obyvateľstvom, a preto bolo pomerne ľahko implementovateľné vo veľmi skorých fázach pandémie ochorenia COVID-19. Západný svet však pomerne dlhú dobu váhal so všeobecným odporúčaním používať rúška. Až v júni 2020  vydala WHO odporúčanie používať na verejnosti rúška (aj textilné) a vo vysoko rizikovom prostredí, resp. pre infikované osoby používať medicinálne chirurgické rúška alebo respirátory. Viaceré vlády vrátane USA a Veľkej Británie sa zdráhali niekoľko mesiacov (do apríla, resp. júna 2020) vydať patričné nariadenia, resp. limitovali povinnosť nosiť rúška na špecifické prostredie, napr. v hromadných dopravných prostriedkoch. Príčiny tohto váhania boli v tom čase dvojaké:

• Nedostatok profesionálnych certifikovaných zdravotníckych chirurgických rúšok/respirátorov v dôsledku nárazového obrovského dopytu prakticky na celom svete, pritom ich limitovaná celosvetová produkcia bola sústredená najmä do Číny, Taiwanu a Vietnamu.
• Nedostatok dostatočne kvalitných medicínskych dôkazov, ktoré by jasne potvrdili, že takéto opatrenie vedie k dramatickému poklesu šírenia infekcie vírusom SARS-CoV2, k poklesu počtu infikovaných osôb a tým aj k poklesu úmrtí (1)

Skúsenosti získané v priebehu aktuálnej pandémie však posilnili dôkazy o významnej – až 85-percentnej ochrane, ktorú poskytujú profesionálne zdravotnícke respirátory (najmä typu N95) v znížení rizika vírusového prenosu (zo 17% na 3% )(2).

Modelová štúdia vedcov z univerzity v Cambridge ukázala, že už keď tri zo štyroch osôb v populácii nosia rúška, aj keď sú zdraví, je možné očakávať pokles reprodukčného koeficientu Re pod hodnotu 1 a tým kontrolu šírenia nákazy. Predpokladom je však minimálne 75-percentná ochranná účinnosť rúška. Ak táto klesne pod 50% - napr. v dôsledku nedostatočného prania textilného rúška alebo opätovného použitia rúška jednorazového, koeficient neklesne pod jeden ani pri 100-percentnom dodržiavaní rúškovej povinnosti (!) (3).  

Prvá vlna prebiehala v mnohých krajinách Európy a v USA v prostredí pomernej skepsy a rezistencii širokej verejnosti voči používaniu rúšok ako efektívneho protiepidemického nástroja. Vo Veľkej Británii napríklad vláda odporučila nosenie rúšok až v júni 2020. Tento postoj obyvateľstva sa však postupne menil, čiastočne dobrovoľne s rastúcim uvedomením rizík a čiastočne vynútene patričnými nariadeniami vydávanými počas núdzového stavu vo väčšine západných krajín. Logicky sa preto vynára otázka: Ako je možné, že v týchto krajinách – napriek lepšej disciplíne nosenia rúšok - sme svedkami ešte masívnejšej druhej vlny pandémie, teda dramatického vzostupu počtu infikovaných (ako aj zomierajúcich) osôb v dôsledku ochorenia COVID-19? Samozrejme, odpoveď nepoznáme, pravdepodobne je v hre viac faktorov -  no problém môže byť aj v rúškach.....  

Už v roku 2006 epidemiológovia združení v Národnej akadémii medicíny USA konštatovali, že nie sú dostupné žiadne spoľahlivé vedecké údaje o bezpečnosti opakovaného,  resp. predĺženého používania nielen textilných rúšok, ale dokonca ani chirurgických rúšok a respirátorov (4). Profesionálne rúška na medicínske použitie sú deklarované ako  jednorazové a sú štandardne testované na dobu používania nepresahujúcu šesť až osem hodín. Hoci v spomínanom roku 2006 riešili americkí epidemiológovia účinnú prevenciu epidémie chrípky v USA, treba povedať, že naše vedomosti sa za 15 rokov odvtedy zásadne nerozšírili. Ukazuje sa, že to môže mať závažné dôsledky.

Rúško - kedy sa ochranná bariéra mení na ohnisko infekcie?

Zmyslom nosenia rúška z medicínskych dôvodov je v prvom rade filtrovať častice prenášajúce potenciálne infekcie – bakteriálne  alebo vírusové. V prípade profesionálnych rúšok pre medicínske použitie sú tieto testované s cieľom kvantifikovať podiel zadržaných potenciálne infekčných častíc. Je samozrejmé, že čím bližšie je toto číslo k 100 %, tým spoľahlivejšia je ochrana pred infekciou. Vo všeobecnosti sa dá povedať, že priemyselne vyrábané rúška sa blížia k tejto ideálnej hodnote a majú podstatne vyššiu filtračnú a tým ochrannú schopnosť ako textilné rúška. Problémom však je, že táto výborná ochranná schopnosť významne klesá v priebehu ich používania. Je to v dôsledku viacerých faktorov:

• Na vonkajšiu stranu rúška sa akumulujú zachytené infekčné častice. Samozrejme, vrátane vírusu SARS-CoV 2, ak bol nositeľ rúška v prostredí, kde sa vírus nachádzal vo vzdušnom aerosóle.
• Na vnútornej strane rúška dochádza ku kondenzácii vydychovaných vodných pár, osobitne pri nízkych teplotách, ktoré ochladia rúško na úroveň rosného bodu.
• Vodné prostredie umožňuje vírusom a baktériám „preplávať“ na vnútorný povrch rúška a následne uľahčiť prenos infekcie. Táto tzv. penetrácia bola pre jednotlivé typy rúšok veľmi významná: po nosení rúška v nemocničnom prostredí bola dokázaná v 85% pri textilných rúškach, 53% pri chirurgických rúškach a 0,3% pri respirátoroch. (5)

Reálne obavy z vírusovej pandémie existujú najmä v súvislosti s „hyperprepojeným“ svetom minimálne 20 rokov. Veď ohnisko epidémie SARS-CoV2 vo Wuhane je z veľkých európskych letísk vzdialené sotva 10 hodín letu. Je preto prekvapujúce, že napriek týmto obavám sa dodnes vo väčšej miere nerealizoval v celosvetovom meradle primerane metodicky kvalitný výskum optimálnej ochrany dýchacích ciest pred respiračnými vírusmi. Spoľahlivosť profesionálneho zdravotníckeho rúška je garantovaná len pre ich niekoľko hodinové používanie a spoľahlivosť textilného rúška, často amatérsky zhotoveného z najrôznejších materiálov, sa vlastne ani nedá všeobecne kvantifikovať (6).

Jednou z mála štúdií tohto zamerania priniesli austrálski a vietnamskí hygienici, ktorí zistili u zdravotníckych pracovníkov v hanojských nemocniciach, že riziko infekcie respiračných vírusových infekcií je pri dvojvrstvových textilných rúškach až 13-krát vyššie ako pri chirurgických rúškach (7). Neskôr títo ukázali, že rozhodujúcu úlohu môže mať spôsob prania textilných rúšok. Pri každodennom individuálnom praní (v 75% v ručnom praní ) dvojvrstvových textilných rúšok bolo riziko nákazy dvojnásobne vyššie voči jednorazovým chirurgickým rúškam.  V prípade ich profesionálneho každodenného prania (60-90˚ C)  boli oba typy rúšok porovnateľné (8).

V zásade sa dá konštatovať, že podľa súčasného stavu poznania dochádza pri dlhodobom nosení rúška (>8 hodín) k strate jeho ochrannej funkcie. Z pomerne spoľahlivej bariéry sa stáva potenciálne ohnisko, ktoré naviac dáva nositeľovi psychologicky nebezpečný pocit falošnej bezpečnosti.

WHO vydala 1. decembra 2020 aktualizované dôležité usmernenie o používaní rúšok (9). Ide o 22-stranový dokument s dôležitými detailnými inštrukciami. Pri aktuálnej situácii na Slovensku s povinnosťou nosiť rúška v interiéroch i exteriéri vyplývajú z tohto dokumentu pre laickú verejnosť nasledovné odporúčania:

• Rúška určené špeciálne pre zdravotnícke účely (chirurgické rúška, respirátory) poskytujú niekoľkonásobne vyšší stupeň ochrany ako rúška textilné. Tieto rúška sú jednorazové a certifikované na použitie počas jedného dňa celkovo do osem hodín.
• V prostredí mimo zdravotníckych zariadení je však možné používať aj textilné rúška, ktoré by mali byť optimálne trojvrstvové a zhotovené z kombinácie rôznych materiálov (napr. bavlna + hodváb + polyester), pričom tieto nemajú byť elastické (póry sa nekontrolovane zväčšujú) a vonkajšia vrstva by mala odpudzovať vodu. Bavlna by mala mať dostatočnú hustotu tkania (9, 10). Predpokladom ich bezpečného používania je však každodenné pranie v teplote 60-90˚ C s pracím detergentom.
• Osoby s rizikovými faktormi pre ťažký priebeh ochorenia (seniori >60 rokov, s ochorenám srdca a ciev, s obezitou, s astmou, s poruchami imunity, s onkologickými ochoreniami) používajú masky pre zdravotnícke účely (teda nie textilné!).
• Všetky osoby pohybujúce sa v zdravotníckych zariadeniach (vrátane pacientov) používajú zásadne rúška pre zdravotnícke účely.

Vedecky analyzované skúsenosti z doterajšieho priebehu pandémie ukazujú, že pre skutočnú ochranu potrebujeme kvalitné rúška potrebných parametrov. Rúška pre zdravotnícke účely poskytujú ďaleko vyšší stupeň ochrany a pri epidemiologickej situácii, akú máme dnes na Slovensku, ich potrebujú nielen zdravotníci, ale všetky rizikové osoby. Ochrana však funguje len vtedy, ak jednorazové rúška zostanú jednorazové a po jednodňovom použití sa zlikvidujú a textilné rúška z primeraných materiálov sa denne perú pri teplote 60-90 ˚ C. Inak sa môžu stať skôr rizikom ako ochranou.

Ak sa vrátime k našej pôvodnej otázke, prečo tú máme masívnu druhú vlnu pandémie napriek tomu, že rúška nosíme „poctivejšie“ ako v tej prvej, ponúka sa provokatívne jednoduché konštatovanie: možno aj preto, že rúška nenosíme správne a nerešpektujeme ich limity – najmä nevyhnutnosť používať jedno rúško maximálne jeden deň! Pri súčasnom komunitnom šírení nákazy s vysokým počtom infikovaných to môže byť významný faktor. Je najvyšší čas to napraviť a masívne propagovať základy hygieny nosenia rúšok!

Zdroje:

1. Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, a spol. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020;(11):CD006207. doi:10.1002/14651858.CD006207. pub5. 2020
2. Chu DK, Akl EA, Duda S, a spol. COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020 Jun 27;395(10242):1973-1987. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31142-9.
3. R. Stutt, R. Retkute, M. Bradley, a spol. A Modelling Framework to Assess the Likely Effectiveness of Facemasks in Combination With ‘Lock-down’ in Managing the COVID-19 Pandemic. Proc R Soc A 2020; 476: 20200376 doi: 10.1098/rspa.2020.0376
4. https://www8.nationalacademies.org/onpinews/newsitem.aspx?RecordID=s04272006
5. Chughtai AA, MacIntyre CR, Ashraf MO a spol. Practices around the use of masks and respirators among hospital health care workers in 3 diverse populations. Am J Infect Control. 2015;43(10):1116-8. doi: 10.1016/j.ajic.2015.05.041.
6. MacIntyre CR, Chughtai AA. Facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings. BMJ. 2015 Apr 9;350:h694. doi: 10.1136/bmj.h694. PMID: 25858901.
7. MacIntyre CR, Seale H, Dung TC, a spol. A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open. 2015 Apr 22;5(4):e006577. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006577.
8. MacIntyre CR, Dung TC, Chughtai AA. Contamination and washing of cloth masks and risk of infection among hospital health workers in Vietnam: a post hoc analysis of a randomised controlled trial. BMJ Open. 2020 Sep 28;10(9):e042045. doi: 10.1136/bmjopen-2020-042045.
9. https://www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak
10. Konda A, Prakash A, Moss GA a spol. Aerosol Filtration Efficiency of Common Fabrics Used in Respiratory Cloth Masks. ACS Nano2020, 14, 5, 6339–6347. DOI: 10.1021/acsnano.0c03252