Stenóza obličkovej tepny

Definícia

Stenóza obličkovej tepny je ochorenie, pri ktorom dochádza k zúženiu obličkovej (renálnej) tepny, čo vedie k obmedzeniu prúdenia okysličenej krvi do obličky. Obličky sú párový orgán, ktorý zohráva kľúčovú úlohu vo filtrácii krvi. Zabezpečujú rovnováhu tekutín a iónov (najmä sodíka, draslíka, vápnika a fosforu) a odstraňovanie odpadových látok. Podieľajú sa taktiež na regulácii krvného tlaku, tvorbe hormónov, krvotvorbe a v metabolizme kostí. Prívod krvi do jednej obličky je zabezpečený jednou obličkovou tepnou, v niektorých prípadoch však môže byť obličková tepna zdvojená. Pri tomto ochorení teda dochádza k zúženiu alebo uzáveru jednej či oboch obličkových tepien. To vedie k zhoršeniu funkcie obličiek, poškodeniu ich tkaniva a v neskorších štádiách až k ich zlyhaniu. Zúženie obličkovej tepny nad 60 % sa vyskytuje vo veku nad 65 rokov u približne 6,8 % populácie.

Príznaky

Pri stenóze obličkovej tepny je pacient zo začiatku častokrát dlhodobo (roky) bez ťažkostí, tzv. asymtomatický priebeh. Na túto diagnózu môžu poukázať hodnoty krvného tlaku a laboratórne zistené zhoršenie obličkových funkcií. U pacientov, ktorí majú zúženú obličkovú tepnu obojstranne alebo majú zúženú tepnu len pri jednej funkčnej obličky, zvykne bývať priebeh ochorenia rýchlejší, s výraznejšími klinickými prejavmi.

Pacienti s významnou stenózou obličkovej tepny mávajú artériovú hypertenziu – chronické ochorenie, ktoré sa prejavuje dlhodobo zvýšeným krvným tlakom. Artériová hypertenzia u týchto pacientov častokrát nereaguje dobre na liečbu. Napriek viackombinácii antihypertenzív (t.j. liekov na znižovanie vysokého tlaku krvi) je nedostatočne kontrolovaná a pacienti mávajú stále vysoký krvný tlak. Pri veľmi vysokých hodnotách tlaku krvi môže dôjsť k poškodeniu funkcie alebo štruktúry niektorých orgánov (mozog, srdce, obličky, sietnica). Tento závažný stav označujeme ako hypertenzná kríza a môže sa častejšie vyskytovať práve u pacientov so zúžením obličkovej tepny. Ku diagnóze stenózy obličkovej tepny môže lekára nasmerovať aj vznik artériovej hypertenzie u mladých pacientov (do 30 rokov). Artériová hypertenzia sa môže u týchto pacientov spájať so srdcovým zlyhávaním. To sa prejavuje zadýchavaním sa, únavou a opuchmi dolných končatín.

U pacientov so zúžením obličkovej tepny pozorujeme aj zhoršovanie filtračnej funkcie obličiek. Tá sa častokrát zistí u obvodného lekára z bežných laboratórnych odberov z krvi. V odberoch býva prítomná zvýšená hodnota kreatinínu, čo je odpadová látka v tele, ktorá sa vylučuje obličkami. Pri ich poruche dochádza k jeho zníženému odstraňovaniu a tým sa zvýši jeho hladina v krvi. Ďalším parametrom v laboratórnych odberoch je pokles vypočítanej glomerulárnej filtrácie. Na základe tohto odhadu miery filtrácie môžeme pacientov rozdeliť do piatich skupín a to podľa stupňa poruchy obličiek. Medzi prejavy poškodenia obličiek v neskorších štádiách patrí únava, opuchy, zadýchavanie sa, nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie a svrbenie kože. V niektorých prípadoch môže progredovať zúženie obličkovej tepny do zlyhania obličiek a následne k potrebe doživotnej dialýzy.

Typy

Podľa príčiny môžeme rozdeliť zúženie obličkovej tepny na dva hlavné typy – na podklade aterosklerózy alebo tzv. fibromuskulárnej dysplázie. Ateroskleróza je najčastejšia príčina stenózy obličkovej tepny – vyše 90 % pacientov. Dochádza pri ňom k tvorbe aterosklerotických plátov, a to najčastejšie v oblasti odstupu obličkovej tepny, čo vedie k zúženiu priesvitu cievy. K tvorbe aterosklerotických plátov prispievajú rizikové faktory aterosklerózy – fajčenie, diéta bohatá na mastné a vyprážané jedlá, nedostatok pohybovej aktivity, vysoké hodnoty tlaku krvi, dyslipidémia (porucha lipidového profilu) a diabetes mellitus (cukrovka).

Fibromuskulárna dysplázia je menej častá príčina. Vyskytuje sa hlavne u mladších jedincov a je častejšia u žien. Jedná sa o nezápalové a neaterosklerotické postihnutie priebehu obličkovej tepny v jej svalovej vrstve. Príčina jej vzniku nie je presne známa. U týchto pacientov môže byť častejší výskyt tohto ochorenia v rodine. Zriedkavejšou príčinou zúženia tepny je zápalové postihnutie cievnej steny, útlak okolitými štruktúrami alebo zanesením krvnej zrazeniny z krvného obehu do obličkovej tepny.

Liečba

V liečbe zúženia obličkovej tepny sa uplatňujú režimové opatrenia s úpravou životosprávy, farmakologická (lieková) liečba a invazívna terapia, ktorá zahŕňa katetrizačné (tzv. endovaskulárne) a zriedkavejšie cievnochirurgické ošetrenie tepny.

K režimovým opatreniam zaraďujeme úpravu životného štýlu so snahou ovplyvnenia rizikových faktorov aterosklerózy – ukončenie fajčenia, pravidelnú fyzickú aktivitu, racionálnu diétu s obmedzením živočíšnych tukov (s výnimkou rýb), červeného mäsa a sladených nápojov. Dôležité sú pravidelné kontroly tlaku krvi u hypertonikov a cukru v krvi u diabetikov. U obéznych pacientov sa odporúča schudnutie.

Farmakologická terapia zahŕňa protidoštičkovú liečbu (napríklad kyselina acetylsalicylová v dávke 100 mg alebo clopidogrel). Sú to lieky, ktoré pôsobia na zrážanie krvných doštičiek a znižujú tak tvorbu zrazenín. Ďalšou skupinou, ktorú využívame sú hypolipidemiká, ktoré ovplyvňujú tzv. lipidový profil pacienta, teda rozloženie tukov v krvi. Najvýznamnejším zástupcom sú statíny (napríklad atorvastatín). Tie znižujú hladinu „zlého“ cholesterolu krvi a stabilizujú aterosklerotické pláty v cievach, čím ich chránia pred ďalším zúžením alebo uzáverom. Dôležité je taktiež u pacientov s artériovou hypertenziou užívanie liekov na úpravu krvného tlaku.

V prípadoch, keď nie sú dostatočné režimové alebo farmakologické opatrenia, či si to stav pacienta vyžaduje, môže angiológ alebo cievny chirurg pacientovi odporučiť invazívne ošetrenie. Endovaskulárne (katetrizačné) postupy sú mini-invazívne metódy, pri ktorých sa za lokálneho znecitlivenia zavádza katéter do tepnového riečiska. Následne sa pomocou katétra v mieste zúženia obličkovej tepny úsek spriechodní a zavedie sa výstuž (stent) do tepny. Vo väčšine prípadov môže byť pacient na druhý deň po ošetrení prepustený domov z nemocnice. Cievnochirurgické ošetrenia sa v súčasnosti uplatňujú zriedkavejšie. Využíva sa bypass, pomocou ktorého sa premostí závažné zúženie postihnutia tepny. Cez bypass následne prúdi krv, ktorá obíde zúženie a prekrví tak obličku.

Zdroje

Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3538-3700.

Autor: MUDr. Salim Miroslav Mohamad