Liek na výnimku: Prečo ho jeden pacient dostane a druhý nie? Sú to výnimočné lieky alebo pre výnimočných ľudí?
28. apríla 2023
Ak zdravotná poisťovňa neschváli žiadosť lekára ani po odvolaní, pacient má niekoľko možností, kam sa môže obrátiť.
Týždne sme sledovali príbeh malej Editky, ktorá na to, aby v budúcnosti mohla žiť normálnejšie, potrebovala liek na výnimku. Všetko to predbežne riešil súd, ktorý nariadil jej zdravotnej poisťovni, aby liek uhradila. Takmer po štyroch mesiacoch dostalo malé dievčatko konečne liek a teraz je potrebné dúfať, že to nebolo neskoro.
Čo znamená liek na výnimku?
Lieky na výnimku sú také lieky, ktoré nie sú uvedené v Zozname kategorizovaných liekov (je to dlhé spojenie, takže pre jednoduchosť budem písať iba zoznam). Veľa ľudí sa však o existencii nejakého zoznamu dozvie po prvýkrát až vtedy, keď ochorie.
Poďme po poriadku. Lekár zistí, čo pacientovi je, akú má chorobu. Potom nasleduje odporúčanie liečby, ktoré vychádza z medicíny založenej na dôkazoch. Ako píše zákon o lieku, lekár je povinný postupovať účelne a hospodárne podľa súčasných poznatkov farmakoterapie v súlade so súhrnom charakteristických vlastností humánneho lieku schválenom pri jeho registrácii.
Predpisovanie liekov, kedy ide o liek na výnimku
Pre jednoduchosť hovorme, že pri predpise lieku môže nastať 5 základných prípadov (pozri obrázok).
V dvoch najlepších prípadoch, ak je liek uvedený v tom zozname, na recept ho napíše buď hociktorý lekár alebo iba presne určený lekár (volá sa to preskripčné obmedzenie) za presne určených podmienok (volá sa to indikačné obmedzenie). Potom si pacient tento predpísaný liek vyzdvihne v lekárni. Áno, tu sa veľa ľudí pozastaví a povie si nahlas alebo aspoň potichu, že ak má šťastie a liek je na Slovensku. Teraz však nebudem rozpisovať problémy s dostupnosťou liekov na Slovensku, ktoré nás trápia od roku 2011 stále viac a viac. Je to úplne samostatná téma a na inokedy.
V niektorých prípadoch, ak je to pri tom konkrétnom lieku (ktorý pacient potrebuje) uvedené v zozname, lekár musí najprv poslať žiadosť do zdravotnej poisťovne. Teda jeho predpísanie musí byť najprv schválené zdravotnou poisťovňou (to je na obrázku skratka ZP).
Našťastie sa už takáto žiadosť posiela elektronicky a vo väčšine prípadov tu hovoríme už len o dňoch čakania na súhlas. Verím, že sa raz vďaka elektronizácii dostaneme do situácie, kedy budeme hovoriť o sekundách.
Prípad Editky
Komplikácie začínajú, ak liek nie je uvedený v zozname. Ale aj tu môžu nastať dve situácie. Tou jednoduchšou je, ak je liek registrovaný na Slovensku na liečbu daného ochorenia. Potom sa k tomu, či liek pacientovi zaplatí, vyjadruje iba poisťovňa (ZP) konkrétneho pacienta. Lekár vypíše spolu s pacientom žiadosť (pacient s takouto liečbou, ako aj s ktoroukoľvek inou musí súhlasiť, o tom budem písať inokedy). Toto bol prípad Editky.
Verím, že to bude mať šťastný koniec a Editka bude vďaka tomuto lieku chodiť, vyštuduje, nájde si prácu, vydá sa (alebo aj nie), bude mať deti (alebo aj nie). Teda bude žiť maximálne plnohodnotný život a bude platiť odvody do zdravotnej poisťovne, aby pomohla nejakému inému pacientovi dostať liek, ktorý potrebuje (princíp solidarity v rámci povinného zdravotného poistenia).
Tu ale veľký pozor. Takmer vo všetkých takýchto prípadoch, ak poisťovňa s úhradou súhlasí, zaplatí iba 70% jeho ceny v lekárni. Počíta s tým, že výrobca lieku jej dá zľavu. Ak sa tak nestane, potom tých 30% musí v lekárni zaplatiť pacient. To je napríklad aj prípad pani Janky, ktorá kvôli svojmu onkologickému ochoreniu robí na tento doplatok zbierku na portáli Ľudia ľuďom. A je to aj prípad mnohých iných pacientov s onkologickými ochoreniami, ojedinelými alebo zriedkavými chorobami. Vyhlásené zbierky sú plné takýchto prípadov. Vo výsledku to znamená, že tí, ktorí majú peniaze liečbu dostanú a tí, ktorí peniaze nemajú, sú bez možnosti dostať sa k lieku, ktorý potrebujú.
Tou úplne najkomplikovanejšou situáciou je, ak liek nie je na Slovensku registrovaný vôbec (ale je registrovaný niekde inde na svete, najčastejšie v USA alebo vo Veľkej Británii, či Austrálii) alebo ak nie je registrovaný na liečbu choroby, ktorú má pacient (tam patrí mimochodom veľa starších liekov, ktoré už majú svoje lacnejšie generické alebo biosimilárne náhrady).
Podanie žiadosti o úhradu lieku „na výnimku“ a rady, čo robiť
Žiadosť o úhradu lieku na výnimku posiela ten lekár, ktorý pre liečbu takýto liek odporúča. Samozrejme s tým musí pacient súhlasiť, takže na žiadosť sa podpisuje okrem lekára aj pacient. Žiadosť obsahuje viacero vecí a je naozaj dôležité, aby bola vyplnená správne. Po podaní žiadosti (do všetkých troch zdravotných poisťovní sa už podáva elektronicky) zdravotná poisťovňa vydá rozhodnutie (do 15 dní ak ide o prvú žiadosť, do 10 dní, ak ide o opakovanú žiadosť, kedy sa jedná o pokračovanie predtým schválenej žiadosti). Ak nesúhlasí so zaplatením lieku na výnimku, lekár, ktorý žiadosť podával, môže do 15 dní od doručenia rozhodnutia podať odvolanie. Aj odvolanie musí podpísať pacient. Ak sa pacient s lekárom vopred dohodne, že po nesúhlase má podať odvolanie, môže mu udeliť v zdravotnej dokumentácii plnú moc na podpis za neho. Jednoducho bežné splnomocnenie, ku ktorému nie je potrebné overenie podpisu.
Na lehoty je potrebné si dať pozor. Ak lekár pracuje vo väčšom zariadení a niekto za neho preberá poštu, stáva sa, že sa k nesúhlasnému rozhodnutiu dostane dosť neskoro a lehotu na odvolanie môže zmeškať.
Ak zdravotná poisťovňa nesúhlasí ani po odvolaní, pacient môže do 15 dní od doručenia nesúhlasného „odvolacieho“ rozhodnutia podať na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou žiadosť o vykonanie dohľadu.
Okrem toho môže podať žiadosť na súd tak, ako to urobili rodičia Editky v jej mene.
Ak si s tým pacient nevie poradiť, môže sa obrátiť na Asociáciu na ochranu práv pacientov, ktorá mu poradí ako a čo urobiť.
Ako sa tieto výnimky schvaľujú
Každá zdravotná poisťovňa (VšZP, Dôvera, Union) uverejňuje na svojom webe všetko k úhrade liekov na výnimku. Ak si pozorne pozriete aj zoznamy liekov na výnimku tak zistíte, že veľkú časť z nich tvoria staré lieky (cisplatina uvedená na trh v 70-tych rokoch, vinkristín uvedený na trh na konci 60-tych rokov, dakarbazín uvedený na trh v 90-tych rokoch, hydroxyurea prvý krát použitá v liečbe dokonca v roku 1869, dokonca aj hydrokortizón uvedený na trh v 50-tych rokoch), teda výnimočne sa poisťovne zaoberajú prastarými liekmi. Liekmi, ktoré nie sú ničím výnimočné...
Trochu z histórie zákonov, ako sa rodili „lieky na výnimky“
Keď začal v roku 2004 platiť nový zákon (zákon č. 577/2004 Z.z.), na podklade ktorého zdravotné poisťovne uhrádzali pacientom aj lieky, pozabudlo sa na lieky na výnimky. Preto bola v roku 2005 prijatá novela, vďaka ktorej sa vedeli dostať pacienti k liekom, ktoré neboli uvedené v zozname.
V dôvodovej správe sa písalo: „Doplnením nových odsekov sa umožní zdravotným poisťovniam uhradiť lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potravy alebo zdravotné výkony, ktoré nie sú uvedené v zozname liekov, zozname zdravotníckych pomôcok, zozname dietetických potravín alebo v zozname zdravotných výkonov, ak ich odsúhlasil revízny farmaceut alebo revízny lekár zdravotnej poisťovne.“
Odvtedy sa udialo veľa vecí. Napríklad aj to, že sa úhrada liekov, zdravotníckych pomôcok, či dietetických potravín odčlenila do samostatného zákona, označovaného medzi zdravotníkmi aj zákon 363. Nemá to síce nič spoločné s paragrafom 363, ktorý sa diskutuje pri generálnom prokurátorovi, ale zdá sa, že číslo 363 nám vo všeobecnosti robí problémy.
Zdravotnícka 363-ka väčšinu vecí (napríklad spôsob takzvanej kategorizácie, teda procesu ako sa posudzuje, či liek má alebo nemá byť uvedený v zozname a teda má alebo nemá byť zaplatený zdravotnou poisťovňou na podklade jednoduchých postupov) prevzala z pôvodného zákona a pridala niektoré nové podmienky. Mnohé z nich sú dôvodom aj dnešného problému s dostupnosťou liekov na Slovensku. Každou novelizáciou sa niečo pridalo, no a výsledkom všetkých týchto zmien bol aj fakt, že pacienti na Slovensku začali byť druhotriednymi v porovnaní s vyspelou Európu. Lieky, alebo zdravotnícke pomôcky vychádzajúce z moderných postupov sa už do zoznamu nevedeli dostať. Lekár tak postupne strácal možnosť naplniť svoju povinnosť liečiť podľa súčasných poznatkov farmakoterapie.
Limity na lieky
Pri tej poslednej novele, ktorá platí od 1.8.2022 (pozor, od 1.3.2023 je tu ďalšia novela), sa toto malo dať do súladu. Teda, aby lekár mohol predpisovať lieky podľa súčasných poznatkov farmakoterapie. Zmenili sa podmienky kategorizácie, aby sa lieky, ktoré pacient potrebuje k nemu aj dostali. Po tom, čo bola novela prerokovaná dňa 21.2.2022 na hospodárskej a sociálnej rade vlády, „niekto“ do zákona prilepil, že množstvo peňazí, ktoré bude môcť zdravotná poisťovňa použiť na takéto lieky na výnimky, bude ohraničené presným percentom. Na rokovanie vlády SR 6.4.2022 tak už bol predložený pozmenený návrh novely.
Zvolali sme na 22. júna 2022 protestné zhromaždenie pred budovu Národnej rady a žiadali sme vypustenie takejto limitácie. O to isté sme žiadali aj na rokovaní zdravotníckeho výboru pred schvaľovaním navrhovanej novely v Národnej rade. Hlas pacientov v tejto časti nebol vypočutý. Od 1.1.2023 preto zdravotné poisťovne môžu na lieky na výnimky použiť iba 3,9% z celkového objemu peňazí určeného na lieky pre rok 2023, čo predstavuje necelých 60 miliónov eur n jeden rok.
No a prišiel problém. Vláda na svojom rokovaní 14.4.2023 schválila návrh novely zákona 362 (o lieku), ktorého súčasťou bol aj prílepok k 363-ke (k tej zdravotníckej). Ten by mal urobiť posun používania limitu na lieky na výnimky o jeden rok. Situáciu to však nerieši. Limit znamená, že v nejaký deň v roku je minuté posledné euro v rámci toho limitu. A pacienti, ktorí ochorejú deň po vyčerpaní limitu, sa už k lieku nedostanú.
Nie je to náhodou diskriminácia? Nie je to náhodou v rozpore s Ústavou Slovenskej republiky? K liekom na výnimku sa vyjadrilo aj Slovenské národné stredisko pre ľudské práva.
A niečo na záver
Tak ako to teda je? Dlhodobo za pacientov žiadame zavedenie individuálnej a nárokovateľnej úhrady liekov alebo zdravotníckych pomôcok tak, ako to je v Českej republike. Vždy budú pacienti, ktorí budú potrebovať individuálny liečebný postup. Potrebujeme, aby aj tí pacienti, ktorí nezapadajú do škatuliek liečebných postupov, mali právo na liečbu a na kvalitnejší život. Predsa si musíme povinne platiť zdravotné poistenie a to bez výnimky. Zavedenie limitu na výnimky (k tomuto originálnemu návrhu sa ale nikto nehlási) je unikátny mechanizmus v rámci Európy, ktorý do moderného štátu nepatrí. Výnimky by predsa prirodzene neboli, ak by boli všetky potrebné lieky dostupné v rámci kategorizácie. Ale to sa nedeje a ani sa nikdy diať nebude.
Lieky na výnimky by mali byť určené pre výnimočné lieky a vo výnimočných situáciách. Momentálny systém, kde sa výnimka môže a nemusí schváliť,stále vytvára šedú zónu. V rámci nej sa niekto k lieku dostane (najmä ak vytvorí mediálny tlak) a niekto nie.
To, že sa to dá upratať a odstrániť tak diskriminácia, vidíme aj v Českej republike, kde je pacient účastníkom konania (pacient vždy musí súhlasiť s liečbou, či liečebným postupom, tak by to správne malo byť). Tam zmeny urobili práve aj vďaka rozhodnutiam súdov. Preto sa pýtam, či Vláda SR a poslanci naozaj chcú odstrániť diskrimináciu. Ak áno, tak je na čase to aj urobiť, nielen o tom hovoriť.
Pre vás sa rozpísala
Elena Marušáková, 1.viceprezidentka Asociácie na ochranu práv pacienta
O AOPP
Asociácia na ochranu práv pacientov bola založená v roku 2001. V súčasnosti združuje 50 pacientskych organizácii, ktoré sú zamerané na jednotlivé diagnózy. AOPP poskytuje pacientom zdravotnícke, sociálne a právne poradenstvo, informuje o ich právach a povinnostiach, ako aj o fungovaní systému zdravotnej starostlivosti. AOPP sa tiež podieľa na tvorbe slovenských a európskych zákonov a reprezentuje slovenské pacientske organizácie v zahraničí. Venuje sa tiež edukácii širokej verejnosti, ako aj svojich členov v aktuálnych pacientskych témach. Viac informácií nájdete na stránke www.aopp.sk.
